Questionnaire médical

Cabinet Dentaire du Cher — à remplir avant votre première consultation

1 Identification

2 Motif du rendez-vous

3 Événements médicaux récents

Cochez le cas échéant et indiquez l'année.

4 Antécédents médicaux et familiaux

Pour chaque ligne, cochez si cela vous concerne (Moi) et/ou votre famille.

MoiFamille

Si cancer :

Si problème rénal :

5 Interventions chirurgicales

6 Tabac

La cigarette électronique, la vapoteuse, etc. comptent aussi comme fumer.

7 Allergies

Allergies connues ?

Antibiotique :

Anesthésie :

8 Traitements en cours

Prenez-vous l'un de ces traitements ? (cochez si concerné)

Merci d'indiquer le nom et la dose de tous vos médicaments :

9 Grossesse / allaitement

10 Radiographies externes

11 Consentement et signature

Protection de vos données — consentement

Les informations recueillies sont traitées par le Cabinet Dentaire du Cher, responsable du traitement, dans le seul but de préparer votre consultation en toute sécurité.

Signature *

Signez avec le doigt ou la souris

Conformément au RGPD, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et d'effacement de vos données ; pour l'exercer, contactez le cabinet à cabinetdentaire.cher@gmail.com.

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Merci, votre questionnaire médical a bien été enregistré.

Il a été transmis de manière sécurisée au cabinet. Il sera mis à la disposition du chirurgien-dentiste qui vous recevra et analysé au début de votre première consultation.

Nous vous remercions de votre collaboration.

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